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1.孩子姓名 中間字 最后字 后綴 王** |
2.出生日 2017/**/1 |
3.性別 女 |
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4a出生地 縣 哈里斯 |
4b.城鎮(zhèn) 休斯頓 |
5.出生時(shí)間 1*:11 |
6a.胎別 單胎 |
6b.多胞胎時(shí)的排序 2.3等 | |
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7a.出生地點(diǎn) 診室/醫(yī)生辦公室 母嬰中心 ☑醫(yī)院 家里出生 (是否有計(jì)劃？ 是 否) 其他 |
7b.出生醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 紀(jì)念赫爾曼紀(jì)念城醫(yī)院 |
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8a.見證人姓名 郵箱地址 MINA SINACORI 920 弗洛斯特伍德大街 ***號 休斯頓 得克薩斯 **024 |
9a.我證實(shí)上述信息屬實(shí) JUANA GARCIA 2017/*/3 |
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| 8b.☑博士 醫(yī)生 注冊助產(chǎn)士 助產(chǎn)士 其他 | 9b.服務(wù)人員 管理人☑ 其他 | ||||
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10.母親姓名 首字 中間字 末字 后綴 *** |
11出生日 1986/**/6 |
12.出生地 中國 |
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13a.住址 州 得克薩斯 |
13b.縣 哈里斯 |
13c.市 城鎮(zhèn) 休斯頓 |
13D.街道 2777 林地公園大道 ****號 |
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13e.郵編 77082 |
13f.是否市區(qū)內(nèi) ☑是 否 | 14.通訊地址 ☑與住址相同 | |||
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15.父親姓名 首字 中間字 末字 后綴 **** |
16.出生日期 1987/**/5 |
17出生地 中國 |
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18a.當(dāng)?shù)貦n案碼 0220**9 |
18b.當(dāng)?shù)刈怨偈芾頃r(shí)間 2017/***/3 |
18c.當(dāng)?shù)刈怨俸炞?br /> S. Kellen Sweny | |||
